Załącznik nr 4 
do Ogłoszenia konkursu ofert  dla gmin i powiatów województwa śląskiego pod nazwą: Wspieranie lokalnych systemów profilaktyki i rozwiązywania problemów uzależnień oraz przeciwdziałania przemocy w rodzinie w województwie śląskim w 2020 roku – Wzór sprawozdania

Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego
ul. Modelarska 10
40-142 Katowice	
Pełna nazwa podmiotu składającego zadanie:		
Data złożenia sprawozdania:
(wypełnia ROPS)

	

Konkurs ofert dla gmin i powiatów województwa śląskiego pn.:
Wspieranie lokalnych systemów profilaktyki i rozwiązywania problemów uzależnień 
oraz przeciwdziałania przemocy w rodzinie w województwie śląskim w 2020 roku	
SPRAWOZDANIE 
z wykonania	
Zadania konkursowego numer:		Nazwa zadania konkursowego:		
Nazwa własna projektu:		
Nazwa placówki realizującej zadanie bezpośrednio:		
w okresie:	od dd.mm.2020 roku do dd.mm.2020 roku	
określonego w umowie nr:		zawartej w dniu:	dd.mm.2020 roku	
pomiędzy 

Województwem Śląskim – Regionalnym Ośrodkiem Polityki Społecznej Województwa Śląskiego 	
a

	

Uwaga:
1.	Pola w tabelach przeznaczone do wypełnienia przez Oferenta można dostosować do potrzeb objętości tekstu (rozszerzanie/powiększanie/zmniejszenie oraz dodawanie wiersza/y), natomiast czcionka sugerowana styl: Arial, rozmiar czcionki: 10, interlinia: 1.
2.	Zaleca się obustronne drukowanie oferty.  

Część I – Sprawozdanie merytoryczne

1.	Realizacja zakładanych celów projektu
1.1	Informacja 
o osiągniętych celach realizacji projektu:	

	

1.2	Uzasadnienie  nieosiągnięcia celów:	

	

2.	Opis wykonania zadania

2.1	Szczegółowa informacja o zrealizowanych działaniach w odniesieniu do oferty, która była podstawą przygotowania umowy:
Należy uwzględnić wszystkie ujęte w ofercie działania, ich zakres, w jakim zostały zrealizowane i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich realizacji, zarówno jeśli idzie o ich zakres, jak i chronologię realizacji działań wg harmonogramu. 
Należy również podać informacje o osobach/podmiotach, które zrealizowały poszczególne działania.	
Nr działania	Poszczególne działania 
wraz z krótkim opisem wykonania 	Terminy realizacji poszczególnych działań	Zleceniobiorca lub inny podmiot, który wykonał działanie 
podać informacje 
o osobach/podmiotach, które zrealizowały poszczególne działania	

	

			

	

2.2	Informacja 
o zastosowaniu oddziaływań profilaktycznych 
i socjoterapeutycznych:	Należy odnieść się do podjętych działań ujętych w ofercie – w części II pkt 5  oraz pkt 6 	
2.1.		

3.	Efekty zrealizowanego zadania (według poszczególnych działań)
3.1	Opis osiągniętych rezultatów zadania:	Należy odnieść się do wskaźników rezultatu realizacji projektu ujętych w ofercie – w części II 
pkt 6. 	
3.2.		

3.2	Określenie liczbowe skali działań zrealizowanych w ramach środków finansowych z budżetu Województwa Śląskiego	
Lp.	Działanie	Liczba osób 
objętych oddziaływaniem
 w okresie realizacji projektu	Liczba zrealizowanych godzin w projekcie	

	

	Inne działanie, jakie:				
Łącznie:			

3.3	Charakterystyka grupy docelowej projektu, liczba:
– dotyczy zadania
nr 1 i zadania nr 2 (wypełnia gmina)	Wyszczególnienie:	Liczba osób wg wieku	Łącznie	
		do 9	10-14	15-18	19-34	od 35 		
	Dzieci i młodzież							
	Rodzice/opiekunowie							
	Liczba beneficjentów ogółem:		
	Liczba rodzin objętych projektem:		
	Uwagi: 		

3.4	Charakterystyka grupy docelowej projektu ich liczba:
– dotyczy zadania 
nr 3 (wypełnia powiat)	Wyszczególnienie:	Liczba osób wg wieku  	Łącznie	
		do 9 	10-14 	15-18 	19-34 	od 35 		
	Osoby zagrożone uzależnieniem od narkotyków							
	Osoby używające narkotyków okazjonalnie							
	Użytkownicy problemowi							
	Osoby uzależnione od narkotyków							
	Osoby bliskie osobom uzależnionym od narkotyków							
	Osoby dorosłe z grup ryzyka							
	Osoby zagrożone uzależnieniem od alkoholu							
	Osoby współuzależnione							
	Osoby bliskie osobom uzależnionym od alkoholu							
	Osoby doświadczające przemocy 
w rodzinie							
	Osoby stosujące przemoc w rodzinie							
	Rodzice/opiekunowie							
	Osoby ze środowiska abstynenckiego							
	Dzieci i młodzież							
	Osoby działające na rzecz przeciwdziałania narkomanii							
	Osoby działające na rzecz rozwiązywania problemów alkoholowych							
	Liczba beneficjentów ogółem		
	Liczba rodzin objętych projektem		
	Podmioty publiczne objęte projektem, 
proszę wymienić			
	Podmioty niepubliczne objęte projektem, proszę wymienić			
	Inne, proszę wymienić			
	Uwagi:		

3.5	Opis przeprowadzonej rekrutacji beneficjentów:	

	

3.6	Opis przeprowadzonej ewaluacji projektu:	

	

3.7	Zasięg projektu:
(terytorium oddziaływań lub/i miejsce zamieszkania beneficjentów)	Zaznaczyć znakiem „X”	Zasięg	Wymienić właściwy/e obszary.
Miasto na prawach powiatu jest gminą, a nie powiatem.	
2.1.			Lokalny:
(gmina)		
		Ponadlokalny:
(co najmniej dwie gminy)		
		Powiatowy:
(cały powiat)		

3.8	Miejsce wykonania projektu:	

	

3.9	Liczba osób zaangażowanych 
w realizację projektu:	Należy podać liczbę osób zatrudnionych jako kadra merytoryczna projektu z uwzględnieniem liczby wolontariuszy stanowiących wkład osobowy.	
1.1.		Liczba osób w zespole realizującym zadanie ogółem:		
1.1.		w tym liczba wolontariuszy:		

3.10	 Zestawienie kadry zaangażowanej w realizację projektu:	
L.p.	Imię i nazwisko	Kompetencje 
(wykształcenie, uprawnienia, doświadczenie zawodowe)	Pełniona funkcja 
oraz obowiązki 
w ramach projektu 	Forma zatrudnienia
(np.: umowa o pracę, zlecenia, o dzieło, wolontariat)	

					

4.	Realizacja lokalnych i regionalnych polityk w zakresie profilaktyki i rozwiązania problemów uzależnień
4.1	Lokalne dokumenty programowe:	Należy opisać, w jaki sposób zrealizowany projekt, w tym osiągnięte cele i działania stanowią realizację programów/strategii w odniesieniu do oferty – część II pkt 7).	
1.1.			

4.2	Regionalne dokumenty programowe:	Program wojewódzki 
(aktywne łącze) 	Należy wskazać w jaki sposób zrealizowany projekt, stanowi realizację programu stosownie do Obszaru określonego w Ogłoszeniu konkursu.	
1.1.		Program przeciwdziałania narkomanii w województwie śląskim na lata 2017-2020		
1.1.		Programu profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych w województwie śląskim na lata 2016-2020		

5.	Informowanie o dofinansowaniu realizacji projektu przez Województwo Śląskie (zgodnie z umową)
Sposób wykonania obowiązku informowania 
o dofinansowaniu realizacji projektu przez Województwo Śląskie:	Informowanie beneficjentów 		
5.1.		Informowanie społeczności lokalnej	
	
5.1.		Umieszczanie logo Województwa Śląskiego Śląskie. 	

6.	Współdziałanie z innymi podmiotami w realizacji projektu
Informacje na temat partnerów:	
L.p.	Nazwa partnera	Forma i zakres współpracy	

			
7.	Inne ważne informacje dotyczące realizacji projektu

	

Część II – Sprawozdanie finansowe

1.	Informacja o wydatkach poniesionych przy realizacji projektu
1.1	Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł)	
Lp.	Rodzaj kosztów	Koszt projektu zgodnie z umową (w zł)	Za okres realizacji projektu (w zł)	
		koszt całkowity	z tego pokryty z:	koszt całkowity	z tego pokryty z:	
			środków finansowych 
z budżetu Województwa Śląskiego	finansowych środków własnych 
i z innych źródeł	wkładu osobowego		środków finansowych 
z budżetu Województwa Śląskiego	finansowych środków własnych 
i z innych źródeł	wkładu osobowego	
I	Koszty merytoryczne									
1										
2										
II	Koszty administracyjne									
1										
2										
Podsumowanie:									

1.2	Rozliczenie ze względu na źródło finansowania	Kwota w zł	%	
Całkowity koszt projektu:	_,_ _	100	
•	w tym wydatkowana wysokość środków finansowych z budżetu Województwa Śląskiego:    	_,_ _		
•	wysokość środków własnych, w tym: 	_,_ _		
•	wpłaty i opłaty uczestników projektu z tytułu: 		_,_ _	Nie dotyczy	
•	wkład osobowy:	w tym:	_,_ _	Nie dotyczy	
•		 w ramach wolontariatu _,_ _ zł			
•	inne źródła: 	w tym:       	_,_ _		
•					
1.3	Ewentualne uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu:	

2.	Zestawienie faktur (rachunków)
W zestawieniu należy ująć wszystkie faktury i rachunki, które opłacone zostały w całości lub w części ze środków finansowych przekazanych z budżetu Województwa Śląskiego. Każdy dokument /dowód finansowy/księgowy opłacony z przekazanych środków finansowych powinien być opatrzony na odwrocie pieczęcią podmiotu oraz zawierać sporządzony w sposób trwały opis zawierający informacje: z jakich środków wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie zakupionych towarów, usług lub innego rodzaju opłaconej należności. Informacja ta powinna być podpisana przez osobę odpowiedzialną za sprawy dotyczące rozliczeń finansowych Podmiotu. Do sprawozdania należy dołączyć potwierdzone za zgodność z oryginałem kserokopie faktur 
i rachunków ujętych w zestawieniu oraz dowody ich zapłaty.	
Lp.	Numer dokumentu księgowego	Numer pozycji kosztorysu 
(rozliczenie 
ze względu na rodzaj kosztów)	Data wystawienia dokumentu księgowego	Nazwa kosztu	Kwota w zł	Data zapłaty	Rozdział	
					Wartość brutto 
faktury	w tym poniesiona
z budżetu Województwa Śląskiego		85153	85154	

										
										
Łącznie:						

3.	 Podsumowanie realizacji budżetu projektu
LP.	Wyszczególnienie:	Kwota 
w zł	%	
1.	Całkowity koszt realizacji projektu	 _,_ _		
2.	Poniesione łączne wydatki pokryte z przekazanych środków finansowych z budżetu Województwa Śląskiego 	_,_ _		
3.	Wkład własny Podmiotu 	_,_ _		
	w tym:  w ramach gminnego programu profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych (w zł) – wypełniają gminy	_,_ _	Nie dotyczy	
4.	Pozostałe źródła całościowo 	_,_ _		
5.	Kwota środków finansowych z budżetu Województwa Śląskiego do zwrotu	_,_ _		
6.	Odsetki bankowe uzyskane od przekazanych środków finansowych z budżetu Województwa Śląskiego	_,_ _		

Część III – Dodatkowe informacje

1.	Załączniki
Lp.	Wyszczególnienie
Materiały dokumentujące działania podjęte przy realizacji projektu (np. listy obecności/wykazy uczestników, dzienniki zajęć, dokumentacja fotograficzna, raporty z ewaluacji, etc.), jak również dokumentujące działania prawne oraz promocję logo Województwa Śląskiego Śląskie. (np. kopie umów, dowodów postepowania w ramach zamówień publicznych itp.), kserokopie faktur i rachunków ujętych w zestawieniu faktur oraz dowody ich zapłaty.
Uwaga: nie dołącza się ankiet ewaluacyjnych. 	

		

2.	Oświadczenia Gmuny/Powiatu*)
Oświadczam/my, że:	
1.	Konto bankowe podmiotu jest oprocentowane	TAK	NIE	
2.	Konto bankowe placówki wsparcia dziennego  jednostki organizacyjnej pomocy społecznej, 
w ramach której działa placówka wsparcia dziennego  placówki powiatowej jest oprocentowane*) 	TAK	NIE	
3.	Wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym	TAK	NIE	
4.	Zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku – Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2019 r., poz. 1843 ze zm.)	TAK	NIE	
5.	Wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione	TAK	NIE	
6.	Wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur są ujęte w kwotach brutto	TAK	NIE	
*) niepotrzebne skreślić

                  
.....................................................
(pieczęć Gminy/Powiatu)
	.................................................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych 
do składania  oświadczeń woli w imieniu  Gminy/Powiatu)	

Sprawozdania składać należy osobiście lub nadsyłać listem poleconym na adres Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej Województwa Śląskiego w terminie przewidzianym umową na powierzenie zadania z zakresu zdrowia publicznego.